Cho đến nay vẫn chưa có đủ bằng chứng để chứng minh trong các nghiên cứu mô tả cho giả thiết virus Ebola có thể lây truyền từ người sang người qua không khí.

GIỚI THIỆU

Virus Ebola gây bệnh sốt xuất huyết nặng với tỷ lệ tử vong cao. Đã biết năm loài vi rút Ebola thuộc chi Ebolavirus, trong đó có bốn loài gây bệnh virus Ebola (EVD) ở người (loài thứ năm chỉ gây bệnh ở động vật linh trưởng không phải con người)[1]. Vụ dịch EVD năm 2014 ở Tây Phi gây ra bởi virus Ebola (loài Ebolavirus Zaire) là vụ dịch EVD lớn nhất trong lịch sử[2]. Virus Ebola có thể lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch cơ thể, hoặc da bệnh nhân EVD, hoặc những người đã chết vì EVD[3]. Một số nhân viên y tế Mỹ làm việc ở Tây Phi cũng bị nhiễm EVD và đã quay về Mỹ để khám và điều trị[5]. Ngoài ra, ở một số tiểu bang đã những người mới đây đi du lịch đến Tây Phi rồi xuất hiện sốt và các triệu chứng khác, khi quay về khám tại các bệnh viện ở Mỹ nghi bị EVD. Cho đến ngày 06/10/2014 một bệnh nhân đi từ Liberia đến chơi Texas đã được chẩn đoán bị EVD và tử vong. Vào ngày 10/10, một nhân viên y tế tại Bệnh viện Presbyterian Texas, người đã chăm sóc cho bệnh nhân EVD đầu tiên, đã báo cáo có sốt nhẹ và đã được đưa đi xét nghiệm. Nhân viên y tế này xét nghiệm dương tính với Ebola theo các xét nghiệm sơ bộ của Phòng xét nghiệm Sở Y tế bang Texas. Nhân viên y tế này đã được cách ly sau báo cáo ban đầu có sốt. CDC xác nhận nhân viên y tế này dương tính với Ebola [CDC, dữ liệu dịch tễ học chưa công bố].

TÓM TẮT BẰNG CHỨNG

Bằng chứng và hiểu biết về sự lây truyền virus Ebola dựa trên dữ liệu dịch tễ học và xét nghiệm tóm tắt bên dưới, trong đó có những nghiên cứu của > 20 vụ dịch ở châu Phi kể từ năm 1976[6].

Dữ liệu dịch tễ học

Có giả thuyết các vụ dịch EVD trên người bắt đầu từ tiếp xúc trực tiếp với động vật bị nhiễm bệnh hoặc dịch cơ thể của nó, và các chuỗi lây truyền ở người là do tiếp xúc trực tiếp với máu hoặc dịch cơ thể khác của bệnh nhân bị nhiễm[3, 7-13]. Số lượng ARN virus Ebola trong máu tăng theo hàm số mũ trong giai đoạn cấp của bệnh (Hình 1) [14]và có số lượng đáng kể bệnh nhân EVD có nôn (67,6%), tiêu chảy (65,6%) và chảy máu không rõ nguyên nhân (18% và nói chung ở giai đoạn sau của bệnh) [2]tạo cơ hội lây truyền EVD. Những người có tiếp xúc trực tiếp với các cá nhân bị nhiễm hoặc máu và dịch cơ thể của họ, chẳng hạn như nhân viên y tế không có trang bị phòng hộ cá nhân thích hợp, hoặc những người chăm sóc khác trong bệnh viện hoặc ở nhà, và những người xử lý thi thể bệnh nhân EVD đã chết đều có nguy cơ cao phơi nhiễm với virus Ebola và bị nhiễm[3]. Số lượng ARN virus Ebola trong máu ở những bệnh nhân tử vong trung bình cao hơn 2 log10 so với mức bản sao ARN ở những bệnh nhân sống sót[14].

Trong vụ dịch Ebola năm 1995 tại Kikwit, Cộng hòa Dân chủ Congo, 28 (16%) trong số 173 người tiếp xúc trong gia đình của 27 trường hợp Ebola tiên phát đã bị EVD[3]. Tất cả 28 trường hợp thứ phát đều liên quan đến tiếp xúc vật lý trực tiếp với một bệnh nhân EVD đã biết; toàn bộ 28 trong số 95 thành viên gia đình có tiếp xúc trực tiếp với một trường hợp tiên phát đều bị nhiễm, trong khi không có ai bị nhiễm trong số 78 thành viên gia đình không có tiếp xúc trực tiếp. Các nghiên cứu khác đã báo cáo kết quả tương tự, trong đó tất cả hoặc phần lớn lây truyền thứ phát liên quan đến tiếp xúc vật lý trực tiếp với những bệnh nhân EVD đã biết[7, 10, 12]. Một số nghiên cứu cũng đã chứng minh rằng những người cư trú trong không gian chật hẹp, chung đụng (ví dụ, trong nhà), nhưng không có tiếp xúc vật lý trực tiếp với các trường hợp bệnh này thì không bị EVD[3, 10]. Trong vụ dịch Ebola ở Kikwit năm 1995, trong số những người có tiếp xúc trực tiếp, việc tăng thêm nguy cơ khi phơi nhiễm với dịch cơ thể (nguy cơ tương đối = 3,6) phù hợp với tầm quan trọng của việc tiếp xúc trực tiếp với máu hoặc dịch cơ thể khác của bệnh nhân bị nhiễm trong việc phát tán lây truyền EVD[3]. Sau khi điều chỉnh về tiếp xúc trực tiếp và phơi nhiễm với dịch cơ thể, có thêm nguy cơ cho những thành viên người lớn trong gia đình có chạm vào bệnh nhân EVD đã chết (nguy cơ tương đối = 2,1) và những người đã tiếp xúc ở giai đoạn cuối trong bệnh viện[3].

Nguy cơ lây truyền EVD qua tiếp xúc da trực tiếp với bệnh nhân EVD là thấp hơn so với nguy cơ phơi nhiễm với máu hoặc dịch cơ thể. Khi bệnh nặng (khi số lượng ARN virus Ebola là cao nhất) thì nguy cơ này có thể có nhiều khả năng hơn. Không rõ là liệu lây truyền qua tiếp xúc da trực tiếp có qua trung gian virus Ebola chủ yếu trên da (đã được ghi nhận qua mô bệnh học [15]và RT-PCR mẫu phết da [16]) hay qua trung gian nhiễm bẩn ở mức vi mô của da với máu hoặc dịch cơ thể khác. Phơi nhiễm gián tiếp với máu và dịch cơ thể (thông qua vật truyền bệnh) cũng có liên quan đến lây truyền EVD nhưng không phổ biến. Trong vụ dịch Ebola năm 2000 - 2001 ở Gulu, Uganda, một bệnh nhân EVD không có phơi nhiễm trực tiếp với bệnh nhân EVD đã biết khác; bệnh nhân này ngủ với một tấm chăn đã được sử dụng bởi một bệnh nhân khác chết vì EVD[12]. Một nghiên cứu khác đánh giá 31 mẫu môi trường từ buồng bệnh cách ly Ebola không dính máu nhìn thấy được. Tất cả các mẫu đều âm tính khi làm RT-PCR cho thấy vật truyền bệnh tại cơ sở lâm sàng (ở nơi thường xuyên được làm sạch và khử trùng) không có khả năng làm lây truyền EVD[16].

Dữ liệu xét nghiệm 

Virus Ebola thường phát hiện được trong máu của bệnh nhân tại thời điểm sốt và khởi phát triệu chứng[17], mặc dù nồng độ ARN virus Ebola tại thời điểm sốt và triệu chứng khởi phát thường là thấp (gần giới hạn ngưỡng phát hiện). Ở một số bệnh nhân ARN virus Ebola có thể không phải lúc nào cũng phát hiện được trong 3 ngày đầu tiên của bệnh (Hình 1)[14]. Nồng độ ARN virus Ebola trong máu đã được chứng minh là tăng theo hàm mũ trong giai đoạn cấp tính của bệnh [14]và cơ thể người nhiễm Ebola đã chết có khả năng gây nhiễm cao[3]. Trong số những bệnh nhân còn sống, nồng độ ARN virus Ebola giảm xuống trong giai đoạn hồi phục[14]. Bên cạnh máu, virus Ebola cũng được phát hiện trong các dịch cơ thể khác (Bảng 1) ở các bệnh nhân EVD giai đoạn cấp và giai đoạn lại sức. ARN virus Ebola đã được phát hiện trong nước bọt, da (mẫu phết bàn tay), sữa mẹ, phân, nước mắt (mẫu phết kết mạc) và tinh dịch của bệnh nhân, nhưng không thấy trong nước tiểu (5 bệnh nhân), chất nôn (1 bệnh nhân), đờm (1 bệnh nhân) hoặc mồ hôi (1 bệnh nhân)[16]. Trong một nghiên cứu khác tập trung vào giai đoạn lại sức của bệnh, virus Ebola được phát hiện trong các mẫu phết âm đạo, trực tràng, kết mạc và tinh dịch của ít nhất 1 bệnh nhân EVD bằng RT-PCR, nhưng không có trong nước tiểu hoặc nước bọt[18]. Trong một nghiên cứu khác gồm 28 bệnh nhân EVD giai đoạn lại sức, tất cả các mẫu bệnh phẩm trừ tinh dịch được lấy từ ngày 12 đến ngày 157 sau khởi phát triệu chứng đều âm tính qua nuôi cấy virus và qua thử nghiệm kháng nguyên virus (85 mẫu nước mắt, 84 mẫu mồ hôi, 79 mẫu phân, 95 mẫu nước tiểu, 86 mẫu nước bọt và 44 mẫu dịch tiết âm đạo)[19]. Tám mẫu tinh dịch giai đoạn lại sức cũng âm tính qua nuôi cấy virus và qua thử nghiệm kháng nguyên virus, nhưng virus Ebola đã được phát hiện qua RT-PCR ở 6 trong 8 mẫu tinh dịch này[19].

Thời gian tồn tại tối đa của ARN virus Ebola đã ghi nhận được trong máu và các dịch cơ thể khác của bệnh nhân EVD giai đoạn lại sức thay đổi tùy theo loại dịch. Qua các nghiên cứu kết hợp (mỗi nghiên cứu không kiểm tra cùng loại dịch chính xác tại cùng thời điểm), ARN virus Ebola đã được phát hiện trong tinh dịch tới 101 ngày sau khi khởi phát triệu chứng, trong mẫu phết âm đạo sau 33 ngày, trong mẫu phết trực tràng sau 29 ngày, trong mẫu nước tiểu sau 23 ngày, trong mẫu phết kết mạc sau 22 ngày, trong máu sau 21 ngày, trong sữa sau 15 ngày, trong nước bọt sau 8 ngày và trên da sau 6 ngày (Bảng 1) [16, 18-20]. Do số lượng bệnh nhân tương đối ít trong những nghiên cứu về thời gian tồn tại này, những thời gian này có thể không đại diện cho thời hạn lâu nhất mà virus Ebola có thể tồn tại trong máu và dịch cơ thể của bệnh nhân EVD riêng rẽ. Mặc dù virus Ebola đã được phát hiện trong sữa mẹ, thông tin đó là dựa trên một bệnh nhân duy nhất [16]và không có đủ thông tin để đưa ra hướng dẫn về thời gian sau khi khởi phát bệnh là an toàn để trẻ bú mẹ trở lại. Mặc dù nhiều nghiên cứu đã cho thấy virus Ebola có thể tồn tại trong tinh dịch lâu hơn trong máu hoặc các dịch cơ thể khác[16, 18, 19], sự lây truyền qua đường tình dục của Ebola còn chưa được xác định chắc chắn.

Bảng 1. Phát hiện virus Ebola qua phản ứng chuỗi polymerase sao mã ngược (RT-PCR) trong các dịch cơ thể thu thập từ bệnh nhân EVD trong vụ dịch ở Gulu, Uganda [14]và thời gian tồn tại tối đa sau khởi phát triệu chứng đã được ghi nhận trong y văn [16, 18-20]

n/d = không làm trên các mẫu từ vụ dịch EVD ở Gulu, Uganda

Sự lây truyền ở nhân viên y tế và bệnh nhân 

Một số lượng lớn nhân viên y tế đã mắc EVD trong vụ dịch năm 2014 ở Tây Africa [2] và các nghiên cứu tìm hiểu những yếu tố nguy cơ lây truyền đang được tiến hành. Đã có những báo cáo rằng nhân viên y tế không tiếp cận được trang bị phòng hộ cá nhân đầy đủ[22]. Trong vụ dịch Ebola năm 1995 ở Kikwit, Cộng hòa Dân chủ Congo, 80 (25%) trong số 315 trường hợp bệnh là nhân viên y tế, và tất cả nhân viên y tế bị EVD đã chăm sóc cho bệnh nhân EVD mà không có phòng ngừa tiếp xúc thích hợp[23]. Trong vụ dịch này chỉ có thêm một nhân viên y tế bị EVD sau khi bệnh viện triển khai các phòng ngừa cách ly (nhân viên này báo cáo đã vô tình dụi mắt bằng găng bẩn)[23]. Trong vụ dịch Ebola năm 2007-2008 ở huyện Bundibugyo, miền tây Uganda, 14 nhân viên y tế đã bị nhiễm trước khi thực hiện các biện pháp phòng ngừa chuẩn và cách ly; không có nhân viên nào bị nhiễm sau khi thực hiện các biện pháp phòng ngừa[13]. Chỉ có một số ít bệnh nhân EVD được điều trị tại các bệnh viện bên ngoài Trung và Tây Phi. Vào năm 1996, một trường hợp EVD không được nhận biết đã được điều trị tại một bệnh viện ở Johannesburg, Nam Phi trong 2 tuần[20]. Một nhân viên y tế hỗ trợ đặt đường truyền trung tâm cho bệnh nhân đã bị EVD và tử vong. Các tác giả cho rằng nhân viên y tế này có thể đã phơi nhiễm qua da khi triệu chứng xuất hiện ba ngày sau khi đặt đường truyền trung tâm. Thật không may, vào lúc EVD được chẩn đoán ra thì nhân viên y tế đó đã nặng và không còn khả năng trả lời phỏng vấn về phơi nhiễm nguy cơ nữa. Hơn 300 nhân viên y tế khác đã phơi nhiễm với bệnh nhân ban đầu hoặc với người nhân viên y tế bị nhiễm và không ai bị EVD, cho thấy rằng chỉ riêng biện pháp phòng ngừa chuẩn có thể đã làm giảm đáng kể nguy cơ lây truyền trong bệnh viện[20]. Ở Mỹ và Tây Âu có những bệnh nhân bị nhiễm virus Marburg (một filovirus liên quan chặt chẽ đến Ebola, cũng gây sốt xuất huyết virus) phải điều trị[24, 25]. Trước khi chẩn đoán nhiễm virus Marburg và thực hiện các biện pháp phòng ngừa, hàng trăm nhân viên y tế đã phơi nhiễm có nguy cơ với các bệnh nhân này, nhưng không xảy ra lây truyền trong bệnh viện[24, 25]. Mặc dù những kinh nghiệm này giúp yên tâm, EVD có khả năng lây truyền cao trong đơn vị y tế, nhất là khi có bệnh nhân nặng và bệnh nhân tử vong. Vào ngày 6/10/2014, chính quyền Tây Ban Nha thông báo rằng một y tá trợ lý đã được chẩn đoán EVD sau khi chăm sóc cho một bệnh nhân EVD (đã chết) trong một bệnh viện Tây Ban Nha[26]. Điều tra đang được tiến hành để xác định chính xác làm thế nào mà người y tá đó phơi nhiễm với EVD và để biết cách có thể ngăn ngừa loại phơi nhiễm đó. Cuối cùng, trong cơ sở y tế, lây truyền Ebola từ người sang người cũng đã được chứng minh với thực hành tiêm không an toàn[27](ví dụ dùng lại kim tiêm) và phơi nhiễm qua da (ví dụ kim tiêm đâm)[28]. Chưa có nghiên cứu để đánh giá nguy cơ lây truyền Ebola khi thực hiện các thủ thuạt y khoa sinh khí dung (ví dụ đặt ống nội khí quản, soi phế quản).

Các nghiên cứu về sự lây truyền

Đã có giả thuyết lây truyền virus Ebola qua không khí nhưng chưa chứng minh được ở người. Trong khi virus Ebola có thể lây lan qua các tiểu thể qua không khí trong những điều kiện thực nghiệm trên động vật, loại hình lây lan này chưa được ghi nhận trong các vụ dịch EVD trên người ở những nơi như bệnh viện hoặc hộ gia đình[1]. Trong phòng thí nghiệm, động vật linh trưởng không phải con người đưa đầu vào trong hốc kín đã phơi nhiễm và bị nhiễm các hạt khí dung phun mù virus Ebola[29, 30]. Trong một thực nghiệm khác, những con khỉ đối chứng được đặt trong chuồng với khoảng cách 3 mét từ chuồng của những con khỉ được tiêm bắp virus Ebola[31]. Các con khỉ đối chứng và khỉ tiêm virus đều bị nhiễm virus Ebola. Các tác giả kết luận rằng không có khả năng lây truyền cho những con khỉ đối chứng "qua vật truyền bệnh và giọt bắn tiếp xúc", và lây truyền qua không khí có nhiều khả năng nhất[31]nhưng họ không thảo luận về các hành vi nguy cơ của động vật linh trưởng không phải con người bị nhốt trong chuồng (ví dụ khạc nhổ và ném phân) mà có thể dẫn tới phơi nhiễm dịch cơ thể[32]. Tương tự như vậy, một đợt bùng phát nhiễm virus Reston (loài Ebolavirus Reston không gây EVD ở người) xảy ra tại một cơ sở kiểm dịch nhốt động vật linh trưởng không phải con người trong những chuồng riêng biệt và không thể khẳng định đường lây truyền đối với tất cả các động vật linh trưởng bị nhiễm. Nhiều người trông nom các con vật này xuất hiện đáp ứng kháng thể với virus Reston cho thấy nhiễm không triệu chứng đã xảy ra ở người tiếp xúc trực tiếp với các con vật và thực hành trông nom các con vật có ý nghĩa trong sự lây truyền giữa các động vật linh trưởng[33]. Trong một nghiên cứu khác, lợn con được cấy virus Ebola qua mũi miệng để có thể truyền bệnh sang các động vật linh trưởng không phải con người được nhốt trong chuồng đặt cách lợn con 20 cm[34]. Thiết kế hốc ngủ của lợn con và động vật linh trưởng không cho phép các nhà nghiên cứu phân biệt được các đường lây truyền khí dung, giọt bắn nhỏ hoặc lớn, hoặc quan vật trung gian, và đã ghi nhận rằng lợn có khả năng tạo ra giọt bắn khí dung tầm ngắn gây nhiễm được một cách hiệu quả hơn so với các loài khác. Một thực nghiệm gần đây đã thiết kế chuyên biệt để đánh giá thêm khả năng lây truyền virus Ebola qua không khí xảy ra trong tự nhiên ở các động vật linh trưởng không phải con người cho thấy không có sự lây truyền virus Ebola từ con vật bị nhiễm sang con vật đối chứng nhốt trong các chuồng có chấn song đặt cách nhau 0,3 mét và các điều kiện khí trời, nhưng có tấm kính ngăn để không cho tiếp xúc trực tiếp giữa các con vật[35].

Trong các điều tra vụ dịch, một số bệnh nhân EVD đã không báo cáo tiếp xúc với bệnh nhân EVD khác, dẫn đến suy đoán về lây truyền qua các hạt khí dung virus. Trong vụ dịch ở Kikwit, 12 (3,8%) trong số 316 bệnh nhân EVD đã không báo cáo tiếp xúc có nguy cơ cao với một bệnh nhân EVD đã biết[7]. Tuy nhiên xét nghiệm không khẳng định được EVD ở 12 bệnh nhân này, còn tiền sử phơi nhiễm của 10 trong số 12 bệnh nhân được cung cấp bởi những người đại diện (vì 10 bệnh nhân này đã chết trước khi phỏng vấn); tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân EVD có thể đã bị bỏ qua vì cách dùng từ ngữ của công cụ nghiên cứu, và cũng không loại trừ được lây truyền qua giọt bắn hoặc vật truyền bệnh. Tất cả 74 bệnh nhân EVD khẳng định bằng xét nghiệm RT-PCR hoặc xét nghiệm phát hiện kháng thể hay kháng nguyên Ebola trong vụ dịch này đã có phơi nhiễm nguy cơ cao với bệnh nhân Ebola[7]. Tương tự như vậy, trong vụ dịch năm 2007-2008 ở Uganda, mặc dù một số trường hợp có thể (không khẳng định về virus học) không báo cáo có phơi nhiễm tiếp xúc nào, tất cả 42 trường hợp khẳng định bằng xét nghiệm đều có tiếp xúc với một trường hợp EVD đã biết[13]. Ngoài ra, trong một phân tích riêng rẽ về vụ dịch Kikwit, sự hiện diện của ho (19% các trường hợp tiên phát trong hộ gia đình) đã không tiên đoán được sự lây lan thứ phát của EVD[3].

Vụ dịch EVD 2014

Phần lớn bằng chứng về lây truyền từ người sang người của virus Ebola bắt nguồn từ các nghiên cứu những vụ dịch Ebola trước kia. Mặc dù dịch EVD hiện nay ở Tây Phi có quy mô chưa từng có, diễn biến lâm sàng của nhiễm trùng (tức là thời gian ủ bệnh, thời gian bị bệnh, tỷ lệ tử vong) và khả năng lây truyền của virus (tức là ước tính số sinh cơ bản [R0]) cũng tương tự như trong các vụ dịch EVD trước kia.[2]Ngoài ra, các phân tích di truyền 99 bộ gen virus Ebola được giải trình tự từ 78 bệnh nhân trong vụ dịch năm 2014 ở Sierra Leone[36]gợi ý rằng các chủng vụ dịch EVD năm 2014 có liên quan rất chặt chẽ với các chủng virus từ hai vụ dịch Ebola gần đây nhất ở Trung Phi.[36]Như đã thấy trong các vụ dịch Ebola trước kia, trình tự bộ gen từ vụ dịch EVD 2014 có một số ít những thay đổi di truyền khu biệt, nhưng còn chưa rõ là liệu những thay đổi này có ý nghĩa gì đối với mức độ nghiêm trọng hoặc khả năng lây truyền bệnh hay không.[36]

KẾT LUẬN

EVD ở nhân viên y tế và những người khác có liên quan đến tiếp xúc trực tiếp với người bị nhiễm (hoặc cơ thể người chết vì EVD) và tiếp xúc trực tiếp với dịch cơ thể của bệnh nhân EVD. Các khuyến cáo kiểm soát nhiễm khuẩn của CDC cho các bệnh viện Mỹ, trong đó có các khuyến cáo phòng ngừa chuẩn, phòng ngừa tiếp xúc và phòng ngừa giọt bắn cho chăm sóc chung, phản ánh những đường lây truyền từ người sang người đã xác lập được của EVD và dựa trên dữ liệu thu thập từ các vụ dịch EVD trước đó ở châu Phi bên cạnh dữ liệu thực nghiệm. Lây truyền EVD ở người qua không khí chưa từng được chứng minh trong các nghiên cứu mô tả về lây truyền từ người sang người mặc dù đã dấy lên những quan ngại mang tính giả thuyết về sự lây truyền EVD qua không khí.[3, 10]

Tài liệu tham khảo

1. USCDC Ebola Hemorrhagic Fever Information Packet. 2009.
2. Team, W.H.O.E.R., Ebola virus disease in West Africa--the first 9 months of the epidemic and forward projections. N Engl J Med, 2014. 371(16): p. 1481-95.
3. Dowell, S.F., et al., Transmission of Ebola hemorrhagic fever: a study of risk factors in family members, Kikwit, Democratic Republic of the Congo, 1995. Commission de Lutte contre les Epidemies a Kikwit. J Infect Dis, 1999. 179 Suppl 1: p. S87-91.
4. WHO Ebola Response Roadmap Situation Report. 8 October 2014.
5. USCDC CDC Case Definition for Ebola Virus Disease (EVD). 2014.
6. USCDC Outbreaks Chronology: Ebola Hemorrhagic Fever. 2014.
7. Roels, T.H., et al., Ebola hemorrhagic fever, Kikwit, Democratic Republic of the Congo, 1995: risk factors for patients without a reported exposure. J Infect Dis, 1999.179 Suppl 1: p. S92-7.
8. Kerstiens, B. and F. Matthys, Interventions to control virus transmission during an outbreak of Ebola hemorrhagic fever: experience from Kikwit, Democratic Republic of the Congo, 1995. J Infect Dis, 1999. 179 Suppl 1: p. S263-7.
9. Ebola haemorrhagic fever in Sudan, 1976. Report of a WHO/International Study Team. Bull World Health Organ, 1978. 56(2): p. 247-70.
10. Baron, R.C., J.B. McCormick, and O.A. Zubeir, Ebola virus disease in southern Sudan: hospital dissemination and intrafamilial spread. Bull World Health Organ, 1983. 61(6): p. 997-1003.
11. Muyembe-Tamfum, J.J., et al., Ebola outbreak in Kikwit, Democratic Republic of the Congo: discovery and control measures. J Infect Dis, 1999. 179 Suppl 1: p. S259-62.
12. Francesconi, P., et al., Ebola hemorrhagic fever transmission and risk factors of contacts, Uganda. Emerg Infect Dis, 2003. 9(11): p. 1430-7.
13. Wamala, J.F., et al., Ebola hemorrhagic fever associated with novel virus strain, Uganda, 2007-2008. Emerg Infect Dis, 2010. 16(7): p. 1087-92.
14. Towner, J.S., et al., Rapid diagnosis of Ebola hemorrhagic fever by reverse transcription-PCR in an outbreak setting and assessment of patient viral load as a predictor of outcome. J Virol, 2004. 78(8): p. 4330-41.
15. Zaki, S.R., et al., A novel immunohistochemical assay for the detection of Ebola virus in skin: implications for diagnosis, spread, and surveillance of Ebola hemorrhagic fever. Commission de Lutte contre les Epidemies a Kikwit. J Infect Dis, 1999. 179 Suppl 1: p. S36-47.
16. Bausch, D.G., et al., Assessment of the risk of Ebola virus transmission from bodily fluids and fomites. J Infect Dis, 2007. 196 Suppl 2: p. S142-7.
17. Ksiazek, T.G., et al., Clinical virology of Ebola hemorrhagic fever (EHF): virus, virus antigen, and IgG and IgM antibody findings among EHF patients in Kikwit, Democratic Republic of the Congo, 1995. J Infect Dis, 1999. 179 Suppl 1: p. S177-87.
18. Rodriguez, L.L., et al., Persistence and genetic stability of Ebola virus during the outbreak in Kikwit, Democratic Republic of the Congo, 1995. J Infect Dis, 1999. 179 Suppl 1: p. S170-6.
19. Rowe, A.K., et al., Clinical, virologic, and immunologic follow-up of convalescent Ebola hemorrhagic fever patients and their household contacts, Kikwit, Democratic Republic of the Congo. Commission de Lutte contre les Epidemies a Kikwit. J Infect Dis, 1999. 179 Suppl 1: p. S28-35.
20. Richards, G.A., et al., Unexpected Ebola virus in a tertiary setting: clinical and epidemiologic aspects. Crit Care Med, 2000. 28(1): p. 240-4.
21. Martini, G.A. and H.A. Schmidt, [Spermatogenic transmission of the "Marburg virus". (Causes of "Marburg simian disease")]. Klin Wochenschr, 1968. 46(7): p. 398-400.
22. Ebola: protection of health workers on the front line. Lancet, 2014. 384(9942): p. 470.
23. Khan, A.S., et al., The reemergence of Ebola hemorrhagic fever, Democratic Republic of the Congo, 1995. Commission de Lutte contre les Epidemies a Kikwit. J Infect Dis, 1999. 179 Suppl 1: p. S76-86.
24. Centers for Disease Control and Prevention, Imported case of Marburg hemorrhagic fever - Colorado, 2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009. 58(49): p. 1377-81.
25. Timen, A., et al., Response to imported case of Marburg hemorrhagic fever, the Netherland. Emerg Infect Dis, 2009. 15(8): p. 1171-5.
26. Gulland, A., Spanish authorities investigate how nurse contracted Ebola. BMJ, 2014. 349: p. g6120.
27. Ebola haemorrhagic fever in Zaire, 1976. Bull World Health Organ, 1978. 56(2): p. 271-93.
28. Emond, R.T., et al., A case of Ebola virus infection. Br Med J, 1977. 2(6086): p. 541-4.
29. Johnson, E., et al., Lethal experimental infections of rhesus monkeys by aerosolized Ebola virus. Int J Exp Pathol, 1995. 76(4): p. 227-36.
30. Reed, D.S., et al., Aerosol exposure to Zaire ebolavirus in three nonhuman primate species: differences in disease course and clinical pathology. Microbes Infect, 2011.13(11): p. 930-6.
31. Jaax, N., et al., Transmission of Ebola virus (Zaire strain) to uninfected control monkeys in a biocontainment laboratory. Lancet, 1995. 346(8991-8992): p. 1669-71.
32. Martin, A.L., et al., Functional analysis and treatment of human-directed undesirable behavior exhibited by a captive chimpanzee. J Appl Behav Anal, 2011.44(1): p. 139-43.
33. Dalgard, D.W., et al., Combined simian hemorrhagic fever and Ebola virus infection in cynomolgus monkeys. Lab Anim Sci, 1992. 42(2): p. 152-7.
34. Weingartl, H.M., et al., Transmission of Ebola virus from pigs to non-human primates. Sci Rep, 2012. 2: p. 811.
35. Alimonti, J., et al., Evaluation of transmission risks associated with in vivo replication of several high containment pathogens in a biosafety level 4 laboratory. Sci Rep, 2014. 4: p. 5824.
36. Gire, S.K., et al., Genomic surveillance elucidates Ebola virus origin and transmission during the 2014 outbreak. Science, 2014. 345(6202): p. 1369-72.

ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái¹